"โคเพย์" (Co-pay หรือ Co-payment) คืออะไร

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย

• การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ด้วยจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)

• การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2

• การเคลมผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่างการเคลม ที่เข้าเงื่อนไขของ ประกันสุขภาพ Copayment

กรณีที่ 1 กรณีเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) และเป็นการรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน (IPD) 

ตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 25,000 บาท

ตัวอย่างการเคลม เจ็บป่วยเล็กน้อย 

• ครั้งที่ 1 แอดมิทด้วยอาการท้องเสีย นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 15,000 บาท
• ครั้งที่ 2 แอดมิทด้วยอาการเวียนศรีษะ นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 20,000 บาท 
• ครั้งที่ 3 แอดมิทด้วยอาการไข้หวัดใหญ่ นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 20,000 บาท 

การแอดมิททั้ง 3 ครั้งนั้นเป็นการรักษาด้วยการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) จึงต้องนำค่ารักษาทั้ง 3 ครั้งนั้นมาคำนวณว่าเข้าเงื่อนไขว่าปีถัดไปจะโดน CoPayment หรือไม่ 

วิธีการคำนวณอัตราการเคลม CoPayment : [(15,000+20,000+20,000)/25,000]  x 100 = 220%

 เนื่องจากมีการรักษาแบบเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) IPD >= 3 ครั้ง และมีอัตราการคลม >= 200% ในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ผลลัพธ์ ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่จะเกิดขึ้นในปีถัดไป Copayment 30% สำหรับค่ารักษาที่เกิดขึ้นในปีกรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่)

ตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 25,000 บาท

ตัวอย่าง 2 การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่)

• ครั้งที่ 1 แอดมิทการเจ็บป่วยทั่วไป นอนรพ. 2 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 40,000 บาท
• ครั้งที่ 2 แอดมิทการเจ็บป่วยทั่วไป นอนรพ. 3 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 50,000 บาท 
• ครั้งที่ 3 แอดมิทการเจ็บป่วยทั่วไป นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 20,000 บาท 

การแอดมิทการเจ็บป่วยทั่วไปทั้ง 3 ครั้งนั้นเป็นการรักษาด้วยการเจ็บป่วยทั่วไป จึงต้องนำค่ารักษาที่เคลมทั้ง 3 ครั้งนั้นมาคำนวณว่าเข้าเงื่อนไขว่าปีถัดไปจะโดน CoPayment หรือไม่ 

วิธีการคำนวณอัตราการเคลม CoPayment : [(40,000+50,000+20,000)/25,000]  x 100 = 440%

 เนื่องจากมีการรักษาแบบการเจ็บป่วยทั่วไป IPD >= 3 ครั้ง และมีอัตราการคลม >= 400% ในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ผลลัพธ์ ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่จะเกิดขึ้นในปีถัดไป Copayment 30% สำหรับค่ารักษาที่เกิดขึ้นในปีกรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขในกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป 

ตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 25,000 บาท

ในปีกรมธรรม์นั้น มีการเคลมเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) 3 ครั้ง

• ครั้งที่ 1 แอดมิทด้วยอาการท้องเสีย นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 15,000 บาท
• ครั้งที่ 2 แอดมิทด้วยอาการเวียนศรีษะ นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 20,000 บาท 
• ครั้งที่ 3 แอดมิทด้วยอาการไข้หวัดใหญ่ นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 20,000 บาท 

ทำให้เข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1 และในปีกรมธรรม์เดียวกันมีการเคลม การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่)

• ครั้งที่ 4 แอดมิทการเจ็บป่วยทั่วไป นอนรพ. 2 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 40,000 บาท
• ครั้งที่ 5 แอดมิทการเจ็บป่วยทั่วไป นอนรพ. 3 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 50,000 บาท 
• ครั้งที่ 6 แอดมิทการเจ็บป่วยทั่วไป นอนรพ. 1 คืน เคลมค่ารักษาพยาบาลไป 20,000 บาท 

ทำให้เข้าเงื่อนไขกรณีที่ 2 

เนื่องจากว่า กรณีที่ 3 หากมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเข้าเงื่อขไขในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะทำให้ผู้เอาประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล CoPayment 50% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในปีกรมธรรม์ถัดไป

สรุป ประกันสุขภาพ copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทประกันจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์

ตัวอย่าง สถานการณ์ปีกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข สำหรับ Copayment 30%

ผู้เอาประกันภัยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง

• ครั้งที่ 1 โรคร้ายแรง (Critical illness) ค่ารักษาพยาบาล 60,000 บาท
• ครั้งที่ 2 การผ่าตัดใหญ่ (Major surgery) ค่ารักษาพยาบาล 90,000 บาท
• ครั้งที่ 3 โรคร้ายเเรง (Critical illness) ค่ารักษาพยาบาล 60,000 บาท

รวมที่ผู้เอาประกันภัยจ่าย: 210,000 บาท เนื่องจากค่ารักษาทั้งหมดเป็นโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ จึงไม่นับรวมการคำนวณเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยจึงไม่ต้องจ่ายร่วม Copayment ในปีถัดไป